De certa forma, podemos dizer que o Protocolo de Londres é essencial pois atua no pior momento possível: no desacerto! Assim como em qualquer outra área, as empresas que trabalham com a saúde também estão suscetíveis a falhas de processos, erros e efeitos não planejados.

Na saúde, essas ocorrências são chamadas de eventos adversos (“tipo” as não conformidades na Gestão da Qualidade). Em outras palavras, esses eventos adversos ocorrem durante a assistência ao paciente, mas não têm relação direta com a enfermidade em si. Eles são situações que causam danos à saúde do paciente decorrentes de intervenções ou práticas adotadas durante os cuidados em saúde.

Alguns exemplos de eventos adversos podem ser ferimentos, aumento do tempo de internação, infecções hospitalares e, em casos mais severos, até mesmo o óbito. Dessa forma, é fácil perceber que um efeito indesejado, na área da saúde, pode ser extremamente grave. Afinal, aqui, estamos lidando DIRETAMENTE com a vida das pessoas!

E é neste ponto que chegamos ao Protocolo de Londres, que é justamente uma metodologia criada para investigar acidentes e eventos adversos. No artigo de hoje, vamos entender um pouco melhor essa ferramenta! Bora lá? 😉

O que é o Protocolo de Londres na área da saúde?

No âmbito da saúde, podemos dizer que o Protocolo de Londres (ou London Protocol) é uma ferramenta de análise de incidentes e eventos adversos. Seu principal objetivo é investigar de forma estruturada os fatores que contribuem para erros e falhas nos cuidados de saúde. Assim, conseguimos melhorar processos e evitar reincidências!

É interessante mencionar que essa metodologia busca compreender as causas raízes dos eventos adversos. Dessa forma, analisamos não só o erro em si mesmo, mas o contexto geral em que ele ocorre. Ou seja, analisamos fatores organizacionais, humanos, tecnológicos (de equipamentos, por exemplo), técnicos e tudo que possa ter contribuído para a falha.

Além disso, também é interessante ressaltar que o Protocolo de Londres propõe uma abordagem não punitiva, mas, pelo contrário, sistêmica e multidisciplinar. Ou seja, NÃO temos como objetivo buscar culpados e punir pessoas, mas sim encontrar os erros no processo e eliminá-los! Legal, não é?

Funcionamento básico do Protocolo de Londres

A correta aplicação do Protocolo de Londres envolve uma análise estruturada das falhas, erros ou incidentes. Na maioria das vezes, isso envolve uma equipe multidisciplinar criada logo após a ocorrência de um evento adverso.

Buscamos formar uma equipe com cerca de 4 pessoas e, quanto mais grave o incidente, maior é o nível hierárquico dos envolvidos. Isso garante poder de atuação e maior resolução dos problemas. Depois disso, algumas etapas básicas são seguidas:

1 – Coleta de dados do incidente

A equipe levanta informações sobre o evento adverso, buscando o máximo de precisão possível. Isso possibilita compreender melhor o incidente e, assim, tratá-lo corretamente. Nesta etapa, buscamos responder questões como:

• o que aconteceu?
• quando aconteceu?
• onde ocorreu?
• quem estava presente ou envolvido?
• Entre outras questões.

Para responder corretamente essas questões e levantar informações precisas, podemos recorrer a relatos da equipe envolvida, por meio de entrevistas por exemplo. Também é importante avaliar registros de equipamentos, prescrições médicas, o prontuário do paciente, e todas as informações disponíveis. Isso tudo, é claro, sempre com foco em fatos objetivos, sem julgamentos ou achismos!

2 – Construção da linha do tempo

Com todas as informações em mãos, criamos uma linha cronológica (o mais detalhada possível) do incidente. Isso nos ajudará a visualizar a cadeia de eventos que levou à falha. Basicamente, é como se metaforicamente voltássemos ao tempo e assistíssemos o erro acontecendo.

Dessa forma, conseguimos visualizar, por exemplo, o quê foi feito, por quem, e quando. Dessa forma conseguimos compreender quais decisões foram tomadas, que sistemas, ferramentas e equipamentos estavam envolvidos. Isso cria um panorama claro do evento adverso e nos ajuda a entender melhor o que houve.

3 – Identificação dos fatores contribuintes

Até aqui, podemos dizer que fizemos um trabalho mais focado na coleta de informações. Agora, porém, com a linha do tempo pronta, começamos a parte analítica da investigação. Muitos profissionais da Saúde consideram essa etapa o coração do Protocolo de Londres.

Neste momento, vamos avaliar os fatores que contribuíram para a ocorrência do erro. Para isso, a metodologia propõe uma análise focada em sete Domínios de Fatores Contribuintes. Seriam 7 aspectos que podem causar erros (mais ou menos como os 6 Ms do diagrama de Ishikawa). Estes domínios são:

• Paciente: características do próprio paciente que influenciam o cuidado. Aqui podemos citar múltiplas doenças, dificuldades de comunicação, limitações físicas ou cognitivas, etc;
• Tarefa: como as atividades foram planejadas e executadas durante o cuidado. Como exemplo, podemos citar a falta de protocolos claros, instruções confusas, a ausência de checklists, entre outros;
• Colaborador: aqui, avaliamos condições e preparo do profissional envolvido. Neste domínio, podemos citar cansaço, pouco treinamento, falta de experiência, distrações diversas e outros fatores;
• Equipe profissional envolvida: já aqui avaliamos a dinâmica entre os membros da equipe. No aspecto anterior, avaliamos o individual, aqui o trabalho conjunto. Assim, podemos falar sobre falha na comunicação, ausência de apoio, clima de medo para falar sobre erros, etc;
• Ambiente de trabalho: são as condições físicas e operacionais do local de trabalho, envolvendo diversos fatores. São exemplos aqui a iluminação deficiente, barulho, equipamentos quebrados, velhos ou defasados, layout confuso e etcetera;
• Organização e gestão: esse domínio está mais voltado à alta direção e questões gerais, envolvendo por exemplo a tomada de decisões e a cultura das instituições. Podemos citar, por exemplo, equipes insuficientes, foco só em produtividade em detrimento da qualidade, falta de cultura de segurança do paciente, e por aí vai;
• Fatores externos: também existem diversas influências fora da instituição, como mudanças na legislação, falta de insumos e equipamentos, regras de planos de saúde e muitas outras questões externas.

3.1 Análise de causas raízes

A partir das informações levantadas com os fatores contribuintes, fazemos uma análise um pouco mais aprofundada para buscar as verdadeiras causas dos efeitos adversos. Para isso, podemos nos utilizar de outras ferramentas de análise de causas, como o próprio diagrama de Espinha de Peixe, o 5 Porquês ou outras metodologias.

4 – Recomendações de melhoria

Após toda essa análise, podemos atuar para melhorar os processos e buscar formas de evitar reincidências. Assim, criamos recomendações de melhorias, planos de ação, criamos protocolos e tudo que for necessário para assegurar mais segurança para o paciente.

A ideia é sugerir mudanças claras, objetivas e que sejam viáveis de serem implementadas. Em casos mais complexos, podemos recorrer a ferramentas de planejamento como o 5W2H (O quê, por quê, onde, quando, quem, como e quanto custa), a fim de tornar a melhoria mais assertiva.

Além disso, vale a pena criar indicadores que mostrem se a melhoria está funcionando, tornando-a mensurável e, assim, melhorável. Bem como, vale ressaltar, é preciso garantir que essa melhoria ajude a controlar riscos e evitar reincidências do erro tratado pelo Protocolo de Londres.

5 – Compartilhando o aprendizado

Para finalizar, devemos compartilhar os resultados da análise (tanto do evento adverso quanto da eficácia da recomendação de melhoria) com o restante da equipe. Assim, transformamos erro em uma melhoria real e educativa.

Lembre-se sempre de fazer isso de forma didática e respeitosa, promovendo uma Cultura de Melhoria. Afinal, quando nos esquecemos disso, podemos acabar punindo as pessoas e fazendo com que elas tenham medo de apontar os erros. Neste segundo caso, a instituição perde importantes oportunidades de melhoria e a segurança do paciente fica em risco!

Protocolo de Londres: da falha à melhoria!

Errar é um ato humano, o que significa que a falha vai, em algum momento, acontecer. Por mais difícil que seja admitir isso, é um fato! Entretanto, o que nos diferencia é a forma como interpretamos e lidamos com os erros.

Quando não estamos preparados para lidar com esse problema, evitamos falar sobre, escondemos, condenamos e julgamos. Isso faz com que tenhamos medo do erro. O resultado final é tornar o erro algo abominável e fora de nosso alcance. Aqui, a cultura da omissão reina.

Entretanto, quando temos uma metodologia estruturada e sistêmica, compreendemos que o erro pode ser evitado. Que podemos aprender com ele e tornar a organização cada vez mais segura para o paciente. Ao lidar com falhas de forma honesta, humana e processual, criamos formas de aprender e melhorar ao invés de julgar e punir.

Neste contexto, o Protocolo de Londres nos ajuda a quebrar paradigmas e crescer ao invés de ocultar. Ele nos convida a olhar o erro com lupa, e não com “o dedo apontador”. Em vez de buscar culpados, buscamos compreender o que no sistema permitiu que a falha ocorresse, e o que pode ser feito para que não se repita. Essa mudança de olhar transforma a dor do erro em fonte de aprendizado e fortalece a cultura de segurança.

O Protocolo de Londres é, portanto, mais do que uma ferramenta investigativa: é um símbolo de maturidade organizacional. Ele representa o momento em que deixamos de tratar o erro como tabu e passamos a tratá-lo como oportunidade. Assim, ao adotar essa abordagem, damos um passo importante rumo à construção de ambientes mais justos, humanos e resilientes, onde sustentamos o cuidado com o paciente por meio de processos cada vez mais seguros e confiáveis. E essa é a beleza dessa ferramenta, assim como de uma boa gestão! 👊🏻😁

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